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打活“開源節流”組合拳 管好人(ren)民群眾“救命錢”

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2019/8/28 8:58:39 來源︰婁底(di)新新網 通訊(xun)員bao)呵靨/span>

這是(shi)qie)桓銎票hui)暖(nuan)的(de)故事(shi),這是(shi)qie)桓瞿婢懲晃wei)的(de)案例,這是(shi)qie)桓齦矣yu)創新的(de)典型。曾經一度(du)陷(xian)入(ru)困境chang) 儼轎 瑁 cheng)鎮職工醫保(bao)基金虧(kui)損上億(yi),拖欠醫保(bao)費用導致定點醫院和(he)協議藥店紛(fen)紛(fen)鬧事(shi)。新領(ling)導班子上任(ren)後(hou),整章建制、勵精(jing)圖治,精(jing)準ji)虺chu)一系列“bai)楹先 保(bao) 喚 瘓倥? kui)損局(ju)面(mian),基金監(jian)管得到全面(mian)加強,醫保(bao)資(zi)金使用效率大(da)幅提高,而且(qie)實現(xian)zhi)思父雎氏齲 cheng)為(wei)業界兄弟(di)單位(wei)學習的(de)榜樣(yang)︰率先在全省縣級市(shi)中引入(ru)“智能審(shen)核”平台(tai),率先在婁底(di)乃至(zhi)全省推行醫療支付“一事(shi)五崗五審(shen)”機制,為(wei)醫保(bao)資(zi)金有(you)效監(jian)管提供了樣(yang)板,它——就是(shi)冷水江市(shi)醫療保(bao)障(zhang)局(ju)。

困境在前勇擔當

冷水江市(shi)醫療保(bao)障(zhang)局(ju)前身(shen)為(wei)冷水江市(shi)醫療保(bao)險(xian)zhan)芾砭ju),承擔著全市(shi)城(cheng)鎮職工和(he)tong)竅緹用褚攪票bao)險(xian)、大(da)病保(bao)險(xian)及生育(yu)保(bao)險(xian)等經辦(ban)業務工作,管理著全市(shi)30余萬群眾的(de)“治病錢”“救命錢”。

2017年(nian),原市(shi)醫療保(bao)險(xian)zhan)芾砭ju)和(he)新型農村(cun)合作醫療管理辦(ban)公室進行整合,建立統(tong)一的(de)城(cheng)鄉居民醫保(bao)制度(du),整合後(hou)的(de)醫療保(bao)險(xian)zhan)芾砭ju)管理的(de)人(ren)群涉及城(cheng)鎮職工、城(cheng)鄉居民等共32萬余名參保(bao)者。

作為(wei)湖南(nan)省典型的(de)資(zi)源型工業城(cheng)市(shi),冷水江市(shi)工業企業眾多。上世紀破產企業改制,涉及1.98萬職工,為(wei)維護社會穩定,當時的(de)改制企業以極低tui) 揭淮渦砸平輝(hui)?粢獎bao)金(最低者不到一千)。此筆資(zi)金用至(zhi)2015年(nian)6月底(di),已全部告(gao)罄(qing),城(cheng)鎮職工醫保(bao)金剛性虧(kui)損達5千余萬元每年(nian),截止2017年(nian)7月,短短兩(liang)年(nian)時間,基金虧(kui)損一度(du)達1.21億(yi),拖欠城(cheng)鎮職工醫保(bao)定點醫院和(he)協議藥店醫保(bao)費達數月之久(jiu),同時bao) 骯?揭┐訝災鵡nian)不斷增長,醫保(bao)基金風險(xian)防控壓力(li)劇增。

危難處顯擔當bao) ?笨談易魑wei)。2017年(nian)7月,整合後(hou)的(de)新一屆領(ling)導班子面(mian)對困窘局(ju)面(mian),不懼(ju)壓力(li),帶(dai)領(ling)全局(ju)干部職工發(fa)揚“逢(feng)山開路、遇水架橋”、“辦(ban)法總(zong)比困難xun)唷鋇de)開拓精(jing)神,深入(ru)調研、冷靜分(fen)析,組織精(jing)干隊伍,迅速(su)打響“開源節流”防風險(xian)、用好用活醫保(bao)金的(de)攻堅戰。

全力(li)開源擴容量

“開源chu)奔ji)擴大(da)基金總(zong)量,為(wei)維護群眾健康提供堅實保(bao)障(zhang)。為(wei)實現(xian)這一目標,冷水江醫保(bao)局(ju)著力(li)在兩(liang)個方面(mian)狠下(xia)功夫。

一是(shi)清欠賬、減存量。新一屆領(ling)導班子對醫保(bao)基金盤子進行全面(mian)摸底(di)︰至(zhi)2017年(nian)6月底(di),財政全額預算(suan)單位(wei)、企業單位(wei)及bai)允兆災 shi)業單位(wei),累計欠繳醫保(bao)基金14400萬元。其中財政預算(suan)單位(wei)欠繳8900萬元、企業和(he)自收自支事(shi)業單位(wei)欠繳5500萬元。清欠勢在必(bi)行、迫(po)在眉睫(jie)。該(gai)局(ju)由主要負責人(ren)及分(fen)管領(ling)導ji)罰 鷲鶻曬晌wei)主力(li)軍,全線下(xia)駐,深入(ru)到各(ge)欠賬參保(bao)單位(wei)去,邁(mai)開腳桿子、磨破pu)炱?櫻 患jia)一家(jia)做工作,向主要負責人(ren)宣講法律法規和(he)醫保(bao)政策,分(fen)析當前醫保(bao)基金緊(jin)張形勢,敘說“救命錢”的(de)重要性,采取軟磨硬泡的(de)方式堅持不懈(xie)開展(zhan)清欠工作。如閃星銻業有(you)限公司,2017年(nian)正(zheng)值120周年(nian)礦(kuang)慶,因欠繳巨額醫保(bao)金,職工的(de)醫保(bao)個人(ren)賬戶不能按月劃撥到位(wei),部分(fen)退(tui)休工人(ren)利(li)用即(ji)將到來的(de)礦(kuang)慶活動為(wei)契機組織聯訪、阻工等,醫保(bao)局(ju)為(wei)緩(huan)解企業di)式鵠 眩 wei)閃星公司墊付醫保(bao)個人(ren)賬戶資(zi)金400萬元,處理好有(you)關矛盾,幫助該(gai)公司平穩渡過礦(kuang)慶,穩定了大(da)局(ju),閃星公司深受(shou)感動,從此不hui)僨沸掄耍 ?qie)主動還老xian)恕M 舷xia)一心、以情動人(ren)、以理服人(ren)、全力(li)奮(fen)戰,至(zhi)2017年(nian)年(nian)底(di),該(gai)局(ju)清欠3938萬元,這個漂(piao)亮仗有(you)效地緩(huan)解了巨大(da)的(de)醫保(bao)支付壓力(li)。

二是(shi)提基數、擴增量。醫保(bao)繳費基數決定醫保(bao)基金總(zong)量,與婁底(di)其它縣市(shi)區相比,冷水江繳費基數明顯偏低。為(wei)此,依法依規提基數的(de)行動全面(mian)鋪(pu)開。從2018年(nian)初起,冷水江市(shi)醫保(bao)局(ju)歷(li)時5個月,對326家(jia)參保(bao)單位(wei)申報的(de)參保(bao)人(ren)數和(he)繳費基數進行詳(xiang)細核實。如申報資(zi)料(liao)齊(qi)全,工資(zi)基數如實申報,則馬上辦(ban)理參保(bao)登(deng)記手續;如申報的(de)工資(zi)基數高于(yu)市(shi)社平工資(zi)基數,則對參保(bao)單位(wei)進行集中審(shen)核,審(shen)批(pi)參保(bao)繳費;反之,如申報的(de)工資(zi)基數屬市(shi)社平最低工資(zi)基數,則對參保(bao)單位(wei)的(de)工資(zi)基數開展(zhan)現(xian)場稽核。通過書面(mian)自行申報與實地稽核相結合的(de)方式,全市(shi)平均繳費基數由過去的(de)3784元增加到4848元,人(ren)平提高1064元,此舉帶(dai)來的(de)nan)踩ren)結果是(shi)︰2018年(nian)全市(shi)醫保(bao)基金總(zong)量增加2391萬元。這兩(liang)項“開源chu)本俅氳de)nan)嗉淌凳  蒼黽右獎bao)基金近七千萬元,有(you)力(li)緩(huan)解了緊(jin)張的(de)支付壓力(li),全市(shi)醫保(bao)基金從有(you)可能崩(beng)lan)5de)巨大(da)風險(xian)中躍上了良(liang)性循(xun)環軌道,從而增強了更(geng)好地服務百姓的(de)能力(li)與底(di)氣。

多方節流堵漏洞

“節流”是(shi)篇(pian)大(da)文章,與“開源chu)蓖 戎匾 Nwei)確保(bao)千辛萬苦匯(hui)聚起來的(de)“救命錢”不輕易流失,冷水江市(shi)醫保(bao)局(ju)從內控與外控兩(liang)方面(mian)同時發(fa)力(li),千方百計堵漏洞,讓有(you)限的(de)醫保(bao)資(zi)金用在刀du)ren)上,管得更(geng)嚴、使用效果更(geng)好、惠及人(ren)群更(geng)廣。

一是(shi)整章建制pu) 傲小W017年(nian)7月來,該(gai)局(ju)組織熟(shu)悉業務的(de)精(jing)干人(ren)馬,制定、完善pin)ge)種規章制度(du)及征繳、審(shen)核、支付等各(ge)種業務操作流程(cheng)60余例,編制《du)淥  shi)醫保(bao)局(ju)醫療生育(yu)保(bao)險(xian)經辦(ban)服務管理標準匯(hui)編》共計20余萬字,為(wei)制度(du)堵漏夯實基礎(chu),其它兄弟(di)單位(wei)紛(fen)紛(fen)效仿學習。

二是(shi)增多關卡強審(shen)核。該(gai)局(ju)率先在婁底(di)乃至(zhi)全省推行醫療支付“一事(shi)五崗五審(shen)”機制,從原來的(de)“一事(shi)兩(liang)崗兩(liang)審(shen)”到對每一筆醫保(bao)支付業務都必(bi)須通過醫療審(shen)核股初審(shen)、復核結算(suan)股復審(shen)、評審(shen)小組終審(shen)再到財務審(shen)計股審(shen)計,最後(hou)由綜合信(xin)息股確認xian)?叮  諫shen)核流程(cheng)中,稽核股可隨時對審(shen)核過程(cheng)進行稽查稽核,增加了審(shen)核關卡,規範du)嘶鷸?chu)。審(shen)查關口(kou)前移,審(shen)核效率不斷提升,即(ji)從初審(shen)階段(duan)起,就全面(mian)介(jie)入(ru)把關監(jian)控,最大(da)程(cheng)度(du)減少了個人(ren)行為(wei)、利(li)益輸送、資(zi)金流失等現(xian)象。2018年(nian)通過“一事(shi)五崗五審(shen)”和(he)內部稽查稽核,共拒付或扣付duan)?嬉攪品(pin)40萬元。

三是(shi)智能平台(tai)提效率。率先在全省縣級市(shi)中引入(ru)“智能審(shen)核”平台(tai),該(gai)平台(tai)以大(da)數據為(wei)基礎(chu),可預設相關規則,能及時精(jing)準發(fa)現(xian)醫療機構重復用藥、超限定用藥、超醫院級別用藥、重復收費及超限定頻(pin)次等現(xian)象,既節省了大(da)量人(ren)力(li)、物力(li),又提高了堵漏效率、效果。2018年(nian),通過“智能審(shen)核”科學堵漏,共查出(chu)多種違規費用204.7萬元,均被hui)詬ge)月費用結算(suan)中予(yu)以拒付,此舉產生的(de)震(zhen)懾力(li)極大(da),有(you)力(li)規範du)艘攪樸靡┬形wei),保(bao)障(zhang)了人(ren)民群眾就醫利(li)益。

四(si)是(shi)二次分(fen)配嚴規矩。在“一事(shi)五崗五審(shen)”、內部稽查稽核和(he)“智能審(shen)核”平台(tai)審(shen)核等內控措施的(de)基礎(chu)上,該(gai)局(ju)多次召開班子會議反復研究,精(jing)細考量,在與定點醫療機構簽訂的(de)《服務協議書》(共68條)中加入(ru)了包括對醫院次均費用、平均住院天數、返(fan)院率、藥佔(zhan)比、個人(ren)政策自負佔(zhan)比等在內的(de)10條控制指標,通過以上xian)副甓遠 鬩皆航辛炕 己耍 菘己伺pai)名對所拒付和(he)扣除(chu)的(de)醫保(bao)基金重新進行二次分(fen)配。2018年(nian),通過量化指標考核進行二次分(fen)配資(zi)金達2000多萬元,該(gai)筆資(zi)金不回(hui)收,用于(yu)獎beng)細褡袷胤襉 櫚de)醫療機構,使講規矩者得實惠,讓亂來者受(shou)懲罰,進一步規範du)艘攪品(pin)襉形wei),令(ling)全市(shi)醫療環境呈現(xian)出(chu)公開透gai)鰲 liang)性競(jing)爭、照章辦(ban)事(shi)的(de)良(liang)好局(ju)面(mian)。

五是(shi)專項整頓砸重拳。為(wei)切實加強醫保(bao)基金監(jian)管,整頓規範醫療保(bao)障(zhang)運行秩ren)潁 shi)醫保(bao)局(ju)雷(lei)霆出(chu)手,嚴厲打擊醫療保(bao)障(zhang)領(ling)域欺詐騙(pian)保(bao)行為(wei),兩(liang)年(nian)來,共對全市(shi)36家(jia)定點醫療機構、112家(jia)協議零售藥店和(he)部分(fen)報銷次數多、報銷金額較大(da)的(de)參保(bao)人(ren)員開展(zhan)多次集中檢(jian)查、整治,追回(hui)並拒付醫保(bao)統(tong)籌基金354.8萬元,切實整治了亂象,形成(cheng)高壓態勢,增強了醫患雙(shuang)方遵守醫保(bao)管理規定的(de)自覺(jue)性,為(wei)確保(bao)醫保(bao)治理體(ti)系的(de)健康運行提供了良(liang)好保(bao)障(zhang)。

力(li)挽狂瀾破困局(ju),創新發(fa)展(zhan)譜(pu)新篇(pian)。“開源chu)薄敖諏鰲鋇茸楹先 de)實施,令(ling)冷水江市(shi)醫保(bao)事(shi)業di)叱chu)低谷(gu),取得了一系列可喜成(cheng)績︰扭轉了醫保(bao)基金連年(nian)虧(kui)損局(ju)面(mian),在保(bao)證對定點醫療機構和(he)協議藥店不發(fa)生新欠fan)耐 保(bao)017年(nian),城(cheng)鎮職工基本醫療保(bao)險(xian)基金征收15300萬元,支出(chu)16200萬元,實現(xian)大(da)幅減虧(kui);2018年(nian),城(cheng)鎮職工基本醫療保(bao)險(xian)基金征收17051萬元,支出(chu)17971萬元(其中含支付du)nian)醫院應付duan)錘犢kuan)2600萬元和(he)當年(nian)實際支出(chu)15371萬元),實現(xian)當年(nian)度(du)醫保(bao)基金按實際收支略有(you)結余的(de)目標,有(you)效化解了城(cheng)鎮職工醫保(bao)基金安(an)全風險(xian),維護了城(cheng)鎮職工醫保(bao)基金正(zheng)常(chang)運行,為(wei)醫保(bao)資(zi)金的(de)嚴格監(jian)管提供了寶(bao)貴的(de)“冷水江經驗”。(通訊(xun)員bao)呵靨叮/p>

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